Ερωτηματολόγιο (Intake Form) Ατομικής Συνεδρίας με τον Θεόδωρο Καρκατσούλη

Τα δεδομένα διατηρούνται ασφαλή και έχει πρόσβαση μόνο ο Ψυχίατρος κος. Θεόδωρος Καρκατσούλης, ιδιοκτήτης του Ιατρείου που εδρεύει επί της οδού Μυκηνών 1, 15235, Βριλήσσια, και του Neuroselfmastery.gr.

Αν προτιμάτε να συμπληρώσετε το έντυπο σε μορφή pdf, κατεβάστε και συμπληρώστε το έγγραφο αυτό εδώ, και αποστείλετέ το στο [email protected] ή στο Viber εάν έχετε τον αριθμό μου.

Παρακαλώ διαβάστε αναλυτικά το Θεραπευτικό Συμβόλαιο, πατώντας πάνω στο υπογραμμισμένο link!

▪️▫️▪️▫️▪️

Το κόστος της συνεδρίας με τον κο. Θεόδωρο Καρκατσούλη είναι στα 100€ τα 50'. Η αξία της online & δια ζώσης συνεδρίας δε διαφέρει. Οι online συνεδρίες προπληρώνονται.

Συμπληρώστε τα στοιχεία και απαντήστε τα παρακάτω, παρακαλώ:

Ονοματεπώνυμο: *

Email *

Κινητό τηλέφωνο: *

Έχω διαβάσει αναλυτικά το ως άνω Θεραπευτικό Συμβόλαιο και συμφωνώ *

Ναι, συμφωνώ.

Ημερομηνία γέννησης: π.χ. 01/01/1980 *

Πόλη Διαμονής: *

Επάγγελμα (αν είσαι μαθητής ή μαθήτρια, συμπλήρωσε τάξη, και εάν φοιτητής/φοιτήτρια, συμπλήρωσε σχολή και έτος): *

Κατάσταση διαβίωσης

Λόγος/οι επίσκεψης - Αίτημα Ψυχιατρικής Επίσκεψης / Ψυχοθεραπείας - Σύντομη περίληψη του προβλήματος:

Τι το κάνει χειρότερα; Τι επιδεινώνει την κατάσταση;

Ποιος άλλος ζει μαζί σας;

Υπάρχει οτιδήποτε σχετικό με την κατάσταση που θα ήταν χρήσιμο να γνωρίζω;

Αν επιλέξατε "Σύσταση", ποιος σας σύστησε (φίλος/η / θεραπευτής):

Αν με γνωρίζετε, πόσο καιρό με γνωρίζετε;

Λιγότερο από 1 μήνα

1-5 μήνες

Περισσότερο από 6 μήνες

Περισσότερο από 1 χρόνο

Δεν σας γνωριζω

Διαθεσιμότητα:

2:00 μμ - 4:00 μμ

4:00 μμ - 6:00 μμ

6:00 μμ - 8:00 μμ

8:00 μμ - 10:00 μμ

Συνεδρίες (Τόπος Διεξαγωγής):

Αθήνα - Δια Ζώσης (Το ιατρείο βρίσκεται στα Βριλήσσια)

Διαδικτυακές

Έχετε ξαναπάει σε Ψυχίατρο ή Ψυχοθεραπευτή; *

Έχετε κάνει γενικό checkup, και εξέταση θυρεοειδούς; Εάν ναι, πότε ήταν η τελευταία φορά; ( διαφορετικά γράψτε "όχι") *

Παρακαλώ καταγράψτε τυχόν προβλήματα υγείας εάν υπάρχουν (αναιμία, διαταραχές θυρεοειδούς, και άλλα - διαφορετικά γράψτε "όχι"): *

Παρακαλώ καταγράψτε τυχόν σημαντικά ιατρικά / χειρουργικά επεμβάσεις / νοσηλείες (διαφορετικά γράψτε "όχι"):

Εάν λαμβάνετε κάποια φαρμακευτική αγωγή στην παρούσα ή εάν λάβατε στο παρελθόν από Ψυχίατρο και τη θυμάστε, παρακαλώ καταγράψτε την (διαφορετικά γράψτε "όχι"): *

Αν ναι, για πόσο διάστημα συνολικά;

Είχατε ποτέ τραυματισμό στο κεφάλι που να οδήγησε σε απώλεια συνείδησης ή σε τραυματισμό του εγκεφάλου; (ακόμη και σε μικρή ηλικία);

Ναι

Οχι

Έχετε ποτέ κάνει νοσηλεία και έχετε λάβει φαρμακευτική αγωγή σε Ψυχιατρική κλινική; Εάν ναι, τι, πότε και για τι διάστημα; (διαφορετικά γράψτε "όχι"):

Πόσο αλκοόλ καταναλώνετε περίπου την εβδομάδα:

Καπνίζετε; Εάν ναι, πόσο και από πότε;

Χρήση άλλων ουσιών / φαρμάκων / σκευασμάτων;

Τι χόμπυ και ενδιαφέροντα έχετε;

Τι σας σταματάει να κάνετε την αλλαγή που επιθυμείτε;

Τι θα είναι διαφορετικό στη ζωή σας όταν θα αλλάξετε; Πώς θα επηρεάσουν αυτές οι αλλαγές την οικογένεια και τους φίλους σας;

Ποιες είναι οι μεγαλύτερές σας επιτυχίες έως σήμερα;

Σας ευχαριστώ πολύ για το χρόνο που αφιερώσατε!

Signature

Θεόδωρος Καρκατσούλης
Ψυχίατρος, Ψυχοθεραπευτής, Stress Coach